Czy żądane odszkodowanie z tytułu kosztów opieki sprawowanej przez osoby bliskie jest uzasadnione?
Odpowiedzi na pierwsze pytanie udzielił Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 04 marca 1969 r. (sygnatura akt I PR 28/69), w którym stwierdził, iż „Fakt ponoszenia całego ciężaru opieki nad poszkodowanym w trakcie leczenia i rehabilitacji nieodpłatnie przez członków najbliższej rodziny nie zwalnia ubezpieczyciela od obowiązku zwrotu kwoty obejmującej wartość tych świadczeń”.
Sądy w orzecznictwie wskazują, że odszkodowanie jakiego może domagać się poszkodowany w wyniku wypadku obejmuje wszelkie koszty wynikłe z uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. W rachubę wchodzą koszty leczenia w szerokim tego słowa znaczeniu:
- pobyt w szpitalu,
- konsultacje lekarskie,
- dodatkowa pomoc pielęgniarska,
- wydatki na lekarstwa,
- koszty związane z transportem poszkodowanego po wypadku do domu, do szpitala lub na zabieg,
- koszty odpowiedniego odżywiania się,
- wydatki związane z opieką i pielęgnacją po wyjściu ze szpitala.
Odszkodowanie z tytułu pomocy udzielanej poszkodowanemu w okresie jego rekonwalescencji nie ogranicza się zaś do opieki sprawowanej przez profesjonalny podmiot lub osobę wykwalifikowaną (pielęgniarkę, sanitariusza).
Ponadto fakt, iż opiekę nad poszkodowanym sprawowała bliska jej osoba nie pozbawia poszkodowanego prawa do żądania odszkodowania w zakresie kosztów, które musiałby ponieść z tego tytułu. Poszkodowany nie jest bowiem zobowiązany do udowodnienia poniesionych w tym zakresie wydatków i może dochodzić roszczenia także wówczas, jeżeli opiekę nad nim sprawują osoby najbliższe. Żądanie poszkodowanego zwrotu kosztów opieki jest nawet w takiej sytuacji uzasadnione i usprawiedliwione.
Odszkodowanie z tytułu kosztów opieki – kim jest osoba najbliższa?
Przepisy prawa cywilnego posługują się pojęciem osoby bliskiej lub najbliższego członka rodziny, jednakże zarówno Kodeks cywilny jak i Kodeks rodzinny i opiekuńczy nie definiują omawianych pojęć. Definicję osoby bliskiej znajdziemy np. w art. 3 ust. 1 pkt 2 Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z dnia 06 listopada 2008 r. (tj. z dnia 22 lipca 2022 r., Dz. U. z 2022 r. poz. 1876), która obejmuje małżonka, krewnego do drugiego stopnia lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciela ustawowego, osobę pozostającą we wspólnym pożyciu lub osobę wskazaną przez pacjenta.
Analizując doktrynę i orzecznictwo można śmiało wskazać, że krąg osób bliskich na gruncie przepisów Kodeksu cywilnego jest znacznie szerszy i nie należy go utożsamiać wyłącznie z małżeństwem, pokrewieństwem lub powinowactwem. Za najbliższego członka rodziny został również uznany konkubent (m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 07 stycznia 2014 r., sygnatura akt I ACa 1093/13), narzeczony (m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 13 listopada 2012 r., sygnatura akt V ACa 849/12), partner życiowy, nawet jeżeli nie prowadzi z poszkodowanym wspólnego gospodarstwa domowego.
Nie można również wykluczyć sytuacji gdy za osobę najbliższą zostanie uznany rozwiedziony małżonek czy inna osoba jeśli między taką osobą a poszkodowanym istniała relacja co do istoty tożsama z relacją występującą w rodzinie lub między tymi osobami wytworzyła się więź taka, jaka zwykle wytwarza się między członkami rodziny. Reasumując, bezpłatna opieka sprawowana przez partnera lub przyjaciela nie odbiera poszkodowanemu prawa do ubiegania się od towarzystwa ubezpieczeń z tego tytułu odszkodowania.
Jaka jest podstawa prawna roszczenia poszkodowanego?
Żądanie poszkodowanego zwrotu kosztów z tytułu opieki sprawowanej po wypadku przez osobę trzecią znajduje podstawę w przepisie art. 444 §1 kodeksu cywilnego. Zgodnie z przywołanym przepisem:
„W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty (..)” .
Warto pamiętać, że poszkodowany zgłaszając ubezpieczycielowi szkodę nie musi powoływać się na konkretne przepisy. Wystarczy, że w sposób wyraźny sformułuje swoje żądanie wypłaty odszkodowania określając jakiej kwoty pieniężnej się domaga i za jakiego tytułu świadczenie to ma zostać mu przyznane.
W jaki sposób przedstawić czas i zakres opieki sprawowanej przez osoby bliskie?
Uzasadniając żądane odszkodowanie z tytułu kosztów opieki sprawowanej przez osoby bliskie, należy wskazać w jaki sposób obliczyliśmy wartość tego świadczenia. Zacznijmy od zakresu opieki. W pierwszej kolejności należy wypisać przy jakich czynnościach codziennego życia otrzymywaliśmy pomoc:
- higiena osobista,
- zmiana odzieży,
- przygotowywanie posiłków,
- sprzątanie mieszkania,
- załatwianie spraw poza domem,
- zmiana opatrunków,
- towarzyszenie w dojazdach do placówek medycznych.
Po stworzeniu listy czynności kolejnym krokiem jest uzupełnienie okresu i wymiaru czasu w jakim pomoc była udzielana. Podam przykład:
Pan Jan Kowalski po wypadku komunikacyjnym w wyniku którego złamał kość piszczelową, został wypisany ze szpitala w dniu 01 września. Z uwagi na usztywnienie nogi w szynie gipsowej i zalecenie elewacji kończyny dolnej nie jest w stanie wykonywać wielu czynności życia codziennego.
Jego małżonka sprawowała nad nim opiekę przez kolejnych sześć tygodni, tj. do czasu zdjęcia gipsu. Przez 42 dni, codziennie poświęcała małżonkowi czas przy higienie osobistej i ubieraniu się 2 h, przygotowywaniu posiłków 2 h, załatwianiu spraw poza domem 1,5 h, sprzątaniu 0,5 h – łącznie 6 h dziennie.
Okres i wymiar czasu stanowi zatem 42 dni x 6 h, co daje 252 godziny. Jest to oczywiście uproszczony przykład, gdyż najczęściej wymiar i zakres sprawowanej opieki ulega zmianie w zależności od poprawy stanu zdrowia poszkodowanego i postępu jaki czyni w usamodzielnianiu się.
Jak obliczyć koszt opieki sprawowanej przez osoby bliskie?
Pytanie które często zadają mi klienci brzmi „Jaką wysokość odszkodowania mam wskazać skoro opieka była świadczona bezpłatnie?” Fakt, rodzeństwo czy małżonek nie wystawi poszkodowanemu rachunku, nie oznacza to jednak, że nie ma sposobu by obliczyć koszt opieki. W orzecznictwie znajdziemy aż trzy sposoby przyjmowania stawki za godzinę opieki sprawowanej przez osobę najbliższą.
Sposoby obliczenia kosztu opieki sprawowanej przez osoby bliskie:
Pierwszy to obliczenie odszkodowania na postawie obowiązującego w danym roku minimalnego wynagrodzenia brutto. W roku 2022 minimalne wynagrodzenie wynosi 3.010 złotych /czas pracy 160 h = 18,81 zł na godzinę.
Drugi to przyjęcie obowiązującej w danym roku minimalnej stawki za zlecenie lub usługi brutto. W roku 2022 godzinowa stawka wynosi 19,70 zł.
Trzeci sposób to przyjęcie stawki ustalonej przez uchwały organu samorządowego dla pracowników socjalnych świadczących usługi opiekuńcze. Bierzemy pod uwagę stawki obowiązujące na obszarze w którym miejsce pobytu ma poszkodowany w czasie swojej rekonwalescencji. W roku 2020 stawki te oscylują w granicach 20-25 złotych brutto za godzinę.
Łatwo zauważyć, że przyjęcie trzeciego sposobu da najkorzystniejszą dla poszkodowanego wartość świadczenia. Jednak już przy stawce 18,81 zł przy 252 godzinach Pan Jan Kowalski zyskuje kwotę rzędu 4.740 złotych. Uzasadnienie sposobu wyliczenia odszkodowania jest niezwykle ważne zarówno we wniosku zgłaszającym szkodę ubezpieczycielowi jak i w pozwie do sądu.
Co zrobić gdy towarzystwo ubezpieczeń odmówi wypłaty odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad poszkodowanym przez osobę najbliższą lub przyjmie stawki niższe aniżeli wskazane powyżej?
Poszkodowanemu przysługuje uprawnienie do złożenia odwołania od decyzji. Jeżeli ubezpieczyciel nie zmieni swojego stanowiska roszczenie należy skierować na drogę sądową. W jednej z moich spraw ubezpieczyciel uznał cały wymiar opieki sprawowanej nad poszkodowanym w roku 2020 ale przyjął stawkę 7 złotych za godzinę z czym i ja i mój klient nie mogliśmy się zgodzić.
W wyroku końcowym sąd przyznał nam rację podwyższając stawkę godzinową towarzystwa ubezpieczeń do 17 złotych. Nie można nie zgodzić się z argumentacją sądu, iż stawka 7 złotych jest wartością zaniżona i nie znajdzie zastosowania zarówno do specjalistycznych usług opiekuńczych jak i do usług pracowników świadczących pomoc w prostych pracach domowych i samoobsługowych. Inflacja i wzrost wynagrodzeń na rynku pracy wpływa zatem na stawki przyjmowane dla obliczenia odszkodowania z tytułu opieki osoby najbliższej.
Jak udokumentować wymiar opieki?
Przedłożenie dokumentacji medycznej ubezpieczycielowi jest wystarczające do uprawdopodobnienia, iż poszkodowany utracił w wyniku wypadku samodzielność i został pozbawiony możliwości wykonywania czynności życia codziennego.
Z kart informacyjnych leczenia szpitalnego oraz kart historii choroby będzie wynikało w jakich okresach czasu poszkodowany:
- przebywał w placówkach medycznych,
- został wypisany ze szpitala,
- nosił opatrunki, szynę gipsową
Placówka ochrony zdrowia wydaje również pacjentowi zaświadczenie o datach odbycia przez niego zabiegów co ułatwia wykazanie w jakich terminach osoba najbliższa odwoziła i przywoziła poszkodowanego do centrum rehabilitacji. Można również załączyć opatrzone datą i podpisem oświadczenie osoby najbliższej w którym poświadczy w jakim okresie i wymiarze czasu opiekowała się po wypadku poszkodowanym.
Każda sytuacja jest inna i w inny sposób należy przedstawić sytuację osoby, której pomoc była udzielana w okresie jej rekonwalescencji i rehabilitacji. Proszę nie zapomnieć również o innych świadczeniach jakie przysługują pokrzywdzonym na skutek obrażeń doznanych w wyniku wypadku:
Moja Kancelaria oferuje bezpłatną poradę prawną dla osób poszkodowanych m.in. w wypadkach komunikacyjnych oraz w przypadku szkód powstałych na skutek nieodśnieżonych chodników czy niezabezpieczonych dla pieszych placach budowy dróg publicznych. Zapraszam na rozmowę z radcą prawnym.
