Odszkodowanie za prywatne leczenie po wypadku, czy tylko w ramach NFZ?
Osoby poszkodowane w wypadkach komunikacyjnych lub drogowych często wymagają pomocy medycznej, która obejmuje konsultacje ze specjalistami, badania diagnostyczne, zabiegi fizjoterapeutyczne czy zabiegi medyczne. Niestety możliwości skorzystania ze świadczeń w ramach uspołecznionej służby zdrowia są ograniczone z uwagi na brak dostępu do usług lub długi okres oczekiwania na te usługi. Aby nie utknąć w długiej kolejce oczekujących poszkodowani w wypadku komunikacyjnym zmuszeni są do poszukiwania pomocy w prywatnych placówkach, obawiając się że koszt uzyskanych świadczeń nie zostanie zwrócony przez towarzystwo ubezpieczeń.
Poszkodowany ma pełne prawo do korzystania z leczenia prywatnego
W niniejszym wpisie chciałbym takie obawy rozwiać i zachęcić poszkodowanych do korzystania z leczenia prywatnego, gdy uzyskanie świadczeń w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia jest utrudnione lub niemożliwe. W orzecznictwie sądów słusznie wskazuje się, że rygorystyczne preferowanie systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi medyczne, z wielu powodów jest trudne do zaakceptowania.
Poszkodowany nie może być pozbawiony możliwości korzystania z leczenia lub rehabilitacji, które mogłyby doprowadzić do odpowiedniego efektu restytucyjnego w zakresie jego stanu zdrowia, nawet jeżeli realizowane świadczenia medyczne powodować mogą odpowiednio zwiększone koszty.
Należy zatem pozostawić możliwość wyboru osobie poszkodowanej systemu leczenia publicznego lub prywatnego.
Zwrot kosztów prywatnego leczenia – na jakiej podstawie?
Podstawa prawna żądania o wypłatę odszkodowania za zwrot kosztów leczenia prywatnego po wypadku komunikacyjnym oparta jest na artykule 444 §1 kodeksu cywilnego. Zgodnie z przywołanym przepisem
„W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.
Wszelkie koszty jakie winien zwrócić poszkodowanemu podmiot zobowiązany do naprawienia szkody ujmuje się szeroko jako konsekwencję czynu niedozwolonego w postaci uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia. Pojęcie wszelkie wydatki powinno być interpretowane przy uwzględnieniu zasady pełnej kompensacji szkody. Oznacza to, że naprawienie szkody, obejmującej wydatki poniesione na leczenie lub rehabilitację, powinno służyć pełnej restytucji stanu istniejącego przed dokonaniem czynu niedozwolonego. W orzecznictwie używa się także przy zasadności wypłaty odszkodowania sformułowań „koszty konieczne i celowe” oraz „koszty uzasadnione”.
Uzasadnione i celowe koszty prywatnego leczenia po wypadku – co to oznacza?
Odszkodowanie od Ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych. Świadczenia te są uzasadnione jeżeli wykraczają poza zakres dostępnych świadczeń w ramach powszechnej opieki zdrowotnej lub poszkodowanemu oferowane są takie świadczenia w czasie nieracjonalnym z medycznego punktu widzenia.
Ponadto korzystanie z świadczeń ma na celu przywrócenie zdrowia do stanu sprzed wypadku komunikacyjnego lub usprawnienie funkcjonowania poszkodowanego po wypadku. Korzystanie z prywatnych usług medycznych może być zatem spowodowane utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi, wdrążenia efektywnego leczenia, wolą szybkiego powrotu do pełnej sprawności (przede wszystkim ze względu na obowiązki pracownicze) i długim okresem oczekiwania na świadczenia wykonywane w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia.
Długa kolejka oczekujących na skorzystanie z nieodpłatnego świadczenia to niestety w Polsce codzienna rzeczywistość. O powyższym świadczy choćby zdanie z uzasadnienia wyroku sądu orzekającego w jednej ze spraw, w której reprezentowałam poszkodowanego w wyniku wypadku drogowego. Otóż sąd stwierdził, że
„Długie oczekiwanie na świadczenia w ramach NFZ koresponduje również z zasadami doświadczenia życiowego.”
Myślę, że powyższy wniosek stanowi fakt powszechnie znany i nie wymaga przeprowadzenia na tą okoliczność dowodu.
Zasadę refundacji kosztów prywatnego leczenia potwierdza także uchwała Sądu Najwyższego podjęta w dniu 19 maja 2016 r. (III CZP 63/15) w składzie 7 sędziów. W odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego Sąd Najwyższy orzekł:
„Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych”.
W uzasadnieniu uchwały przyjęto sytuacje, które uzasadniają wybór prywatnego leczenia przez poszkodowanego:
- Ograniczenie dostępu do nieodpłatnych usług medycznych świadczonych w ramach NFZ
- Długie oczekiwanie na świadczenie usługi w ramach uspołecznionej służby zdrowia
- Większa szansa na bardziej efektywne i skuteczniejsze leczenie w prywatnej placówce medycznej
- Oferowanie szerszego zakresu świadczeń oraz wyższego poziomu i jakości usług medycznych przez prywatną placówkę ochrony zdrowia
Sąd Najwyższy ponadto wskazał, że ograniczenie dostępu do usługi medycznej w Polsce i przyjęcie kryteriów szansy powrotu do zdrowia mogą uzasadniać skorzystanie przez poszkodowanego z prywatnego leczenia po wypadku komunikacyjnym poza granicami kraju i to nie tylko w krajach Unii Europejskiej.
Pamiętajmy, że zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego obowiązek udowodnienia poniesienia kosztów leczenia i rehabilitacji pozostających w związku z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia w wyniku wypadku spoczywa na poszkodowanym.
Udokumentowanie kosztów prywatnego leczenia po wypadku – w jaki sposób?
Koszty leczenia i rehabilitacji powinny zostać udokumentowane fakturami lub rachunkami imiennymi, z wpisanymi danymi osobowymi poszkodowanego korzystającego z usług medycznych. Przedstawienie tylko paragonów może stanowić podstawę od odmowy przez towarzystwo ubezpieczeń refundacji poniesionych wydatków.
Kroki jakie należy podjąć w przypadku gdy wydano nam paragon a chcielibyśmy otrzymać fakturę imienną opisałam w artkule dotyczącym zwrotu kosztów pogrzebu w ramach OC sprawcy wypadku dostępnym pod linkiem:
https://radcakniewel.pl/zwrot-kosztu-pogrzebu-w-ramach-oc-sprawcy-wypadku/
Udokumentowanie poniesionych kosztów leczenia w świetle dochodzenia odszkodowania jest niezwykle ważne. Na co dzień spotykam się z pytaniem osób poszkodowanych, co zrobić w przypadku gdy chcą poddać się odpłatnemu zabiegowi medycznemu lecz nie dysponują środkami na jego pokrycie lub po prostu nie chcą opłacać usługi z własnych oszczędności. A zatem pojawiają się dwa pytania. Czy ubezpieczyciel musi z góry wyłożyć środki pieniężne na pokrycie kosztów leczenia? I w jaki sposób określić wysokość takiego żądania?
Pokrycie przyszłych kosztów leczenia po wypadku – żądanie uzasadnione?
Żądanie pokrycia przez ubezpieczyciela przyszłych wydatków związanych z leczeniem i rehabilitacją jest jak najbardziej zasadne. Podstawę do zgłoszenia takiego roszczenia stanowi zdanie drugie przepisu artykułu 444 §1 kodeksu cywilnego
„Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia (..)”.
Jeżeli osoba poszkodowana została skierowana na zabieg operacyjny lub rehabilitacyjny, który nie jest refundowany przez NFZ, może żądać od towarzystwa ubezpieczeń wypłaty z góry sumy potrzebnej na pokrycie kosztów tego zabiegu. W takim przypadku należy przedstawić wraz ze zgłoszonym żądaniem dokument, z którego wynika wycena usługi lub powołać się na cennik dostępny np. na stronie internetowej placówki, w której zabieg ma zostać przeprowadzony. Takie żądanie często formułuję w imieniu poszkodowanych, którzy zapisują się na zabieg plastyczny lub estetyczny redukcji blizn jakie pozostały po zagojeniu się ran powstałych na skutek wypadku komunikacyjnego.
Zgłaszając roszczenie o pokrycie przyszłego wydatku związanego z leczeniem nie jesteśmy zobowiązani wykazywać, że w danej chwili nie posiadamy własnych środków na pokrycie tego kosztu.
Warto także przytoczyć wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2007 r. (I CSK 384/07), w którego treści wyraźnie wskazano, że ubezpieczyciel nie może sprzeciwiać się uwzględnieniu żądania poszkodowanego wyłożenia z góry sumy potrzebnej na koszty leczenia, powołując się na okoliczność objęcia poszkodowanego finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.
Odszkodowanie za prywatne leczenie po wypadku
Reasumując, osoba poszkodowana w wyniku wypadku komunikacyjnego lub wypadku drogowego może skorzystać z pomocy medycznej oferowanej przez prywatne placówki oraz żądać zwrotu poniesionych kosztów leczenia lub zgłosić żądanie wyłożenia z góry środków na leczenie jeszcze nierozpoczęte.
W przypadku gdy koszt leczenia pozostaje w związku ze skutkami wypadku, towarzystwo ubezpieczeń będzie zobowiązane dokonać refundacji wydatku. Jeżeli nie uczyni tego na etapie postępowania przedsądowego, zobowiąże go tego sąd w orzeczeniu kończącym postępowanie sądowe.
W celu usunięcia wszelkich wątpliwości związanych z formułowaniem w sposób prawidłowy roszczeń oraz skutecznego dochodzenia roszczeń odszkodowawczych, polecam zasięgnąć porady radcy prawnego lub adwokata. Skorzystanie z profesjonalnej pomocy prawnej na wczesnym etapie likwidacji szkody pozwoli na uniknięcie stresu w nierównej walce z towarzystwem ubezpieczeń i szybsze, efektywne zakończenie sprawy.
